Гипотония и атония матки

Предлагаем самое важное по теме: "гипотония и атония матки" с комментариями профессиональных докторов. Мы постарались описать всю проблематику доступными словами. Если что-то не понятно или есть вопросы, то вы можете их оставить в специальном поле после статьи.

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин).

Факторы риска гипотонии матки следующие:
· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
· патология матки:
– пороки развития;
– миома;
– рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);
– дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);
– перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
· нарушения родовой деятельности:
– слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;
– бурная родовая деятельность;
· предлежание или низкое расположение плаценты;
· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно- сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТОНИИ, АТОНИИ МАТКИ

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.

ДИАГНОСТИКА ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота кладут пузырь со льдом.

Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении

При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).

Изображение - Гипотония и атония матки akushe46_

Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.

Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.

Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

Читайте так же:  Таблетки от головной боли при пониженном давлении

При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.

При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).

При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза — коррекцию.

[3]

Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.

Гипотония и атония матки – это патологии, возникающие в послеродовом периоде, характеризующиеся обильным маточным кровотечением.

Изображение - Гипотония и атония матки 797d7f54-ce72-4dda-833a-31025f6cd369OtherImage-e1387613339367

Гипотония матки – это состояние, характеризующееся резким снижением ее тонуса и сократительной способности с сохранением рефлекторного ответа. При этом ее мышцы поддаются воздействию механических, физических, медикаментозных раздражителей.

Атония матки – это все тоже снижение тонуса, но только на фоне развития ее паралича. Иными словами, полная потеря тонуса, при которой никакие раздражители не могут изменить данное состояние.

  • Возраст роженицы менее 18 лет.
  • Пороки развития.
  • Миома.
  • Крупный плод.
  • Патологические изменения.
  • Родовая деятельность очень слабая.
  • Рубцы на матке (шов после кесарева сечения).
  • Ослабление мышц после многочисленных родов.
  • Многоплодные беременности.
  • Патологии плаценты (низкое расположение и т.д.).
  • Анафилактический шок.
  • Кровотечение.
  • Геморрагический шок (бледность кожи, гипотония, тахикардия).
  • Снижение тонуса матки.

При гипотонии во время исследования живота обнаруживается дряблость матки, дно которой располагается выше пупка. Ее сокращение не повышают тонус, не создают необходимых условий для отслоения плаценты. Наличие патологии можно выявить еще до появления кровотечения, если тщательно наблюдать за сократительной деятельностью. Патологические кровотечения после родового периода имеют непостоянный характер – кровь выделяется маленькими порциями, часто сгустками. Восстановление тонуса происходит после наружного массажа, но через время он может вновь снизится, кровотечение возобновится. При несвоевременном оказании помощи кровь перестает сворачиваться. Если кровопотеря возрастает, то наблюдаются признаки геморрагического шока.

Атония матки сопровождается более обильным, непрерывным кровотечением. Определение ее контуров затруднено. Геморрагический шок прогрессирует быстро.

Эти патологии лечатся путем остановки кровотечения с обязательным подсчетом количества потерянной крови. В самом начале кровотечения выполняют инфузионную терапию или катетеризацию вены.

При кровопотере до 400 мл делают наружный массаж матки, вводят окцитоцин или динопрост. На нижнюю часть живота кладут холод. Если кровопотеря будет составлять более 400 мл, то необходим проведение ручного обследования матки под наркозом.

При продолжительной кровопотере объемом более 1000 мл необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству, перед проведением которой нужно выполнить внутриматочную баллонную тампонаду.

  • Аккуратное ведение последних периодов родов.
  • Исключение частой пальпации матки.
  • Пациенткам, входящим в группу риска возможного кровотечения в самом конце 2-го периода родов рекомендуется вводить окситоцин.
  • При наличии гемостазов заранее наметить план родов, где предусмотрено введение свежезамороженной плазмы.

Гипотония и атония матки – это послеродовые осложнения, которые при несвоевременном лечении могут привести к тяжелым последствиям. Поэтому наблюдение за состоянием роженицы должно быть пристальным!

Гипотония матки — уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки— является обратимым состоянием.

Атония матки — полная потеря тонуса и сократительной способности мышц — встречается крайне редко и относится к необратимому состоя­нию.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает мас­сивное кровотечение.

Читайте так же:  Лекарство от давления таблетки

Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:

  • — юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;
  • — патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изме­нения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
  • — осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
  • — нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;
  • — предлежание или низкое расположение плаценты;
  • — ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (ана­филактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);
  • — наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболева­ния, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
  • — полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагени­тальной патологии и осложнениях беременности а также при массив­ной кровопотере, одновременно способствует формированию «шоко­вой матки» с развитием ее гипотонии или атонии.
  • Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:

    Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь сни­жаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к сверты­ванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появ­ляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.

    При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.

    Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и поло­вых путей.

    Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери.

    На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводит­ся либо в подключичную, либо в яремную вену. [NEXT_PAGE]

    Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее вели­чиной. При кровопотере в пределах 400 – 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие мас­сирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводятутеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

    При кровопотере более 400 — 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

    В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно при­жать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

    В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продол­жают внутривенно вводить утеротоники.

    При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: крово­течение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, разви­вается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблаго­приятным.

    Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточ­ных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги пос­тепенно убирают.

    Для тампонады матки использу­ют баллоны Вапп.

    При отсутствии эффекта пока­зана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (нали­чие сосудистого хирурга) осущест­вляют перевязку внутренних под­вздошных артерий.

    При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздош­ных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевяз­ка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В—Lynch. После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточ­ном сегменте и дополнительно осу­ществляется контрольное исследо­вание полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади напе­ред; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.

    При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стяги­вающие швы.

    Читайте так же:  Гипотония мышц новорожденного

    При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно пере­ливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

    При разрывах матки или мягких родовых путей производится их уши­вание, при нарушении гемостаза — его коррекция (см. геморрагический шок).

    [1]

    Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

    Профилактика.

    1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.

    2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода вв введение окситоцина.

    3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.

    Видео (кликните для воспроизведения).

    Авторы: Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер

    Гипотония стенок матки: почему мышцы перестают сокращаться?

    Послеродовое кровотечение — опасное осложнение, способное привести к массивной кровопотере и смерти роженицы. В норме женщина теряет крови не более 0.5% от веса тела, а кровотечение самостоятельно останавливается путем сокращения мышц и сжатием спиральных маточных артерий. Причиной кровоточивости может являться гипотония матки – акушерская патология, при которой нарушена ретракция миометрия.

    Изображение - Гипотония и атония матки Snimok-ekrana-2017-11-19-v-16.06.39

    Термин обозначает снижение тонуса и сократительной способности мышц детородного органа при сохраненном рефлекторном ответе. При гипотонии сосуды не сжимаются расслабленными тканями, что приводит к кровотечению.

    Под воздействием лечебных мероприятий в большинстве случаев удается остановить истечение крови, но случается так, что все методики оказываются неэффективными. В этом случае говорят об атонии матки.

    Атония – это крайняя степень гипотонии, когда мышцы органа перестают возбуждаться в ответ на воздействие. При атонии происходит полный нервно-мышечный паралич матки, и вывести женщину из этого состояния крайне тяжело.

    Следует выделить несколько групп факторов, приводящих к нарушению ретракции детородного органа.

    Нарушение способности матки к сокращению еще до начала родовой деятельности:

    • Перерастяжение мышц крупным плодом или многоплодной беременностью;
    • Изменение структуры тканей (фибромиома, дистрофия, рубцовые изменения после операций);
    • Воспалительные заболевания в анамнезе (эндометрит);
    • Врожденные анатомические аномалии;
    • Соматические и эндокринные заболевания;
    • Тяжелые гестозы с угрозой прерывания беременности.

    Патологические отклонения во время родов:

    • Слабая или, наоборот, бурная родовая деятельность;
    • Избыточное введение спазмолитиков;
    • Травмы влагалища и шейки.

    Нарушения, связанные с плацентой:

    • Предлежание;
    • Преждевременная отслойка;
    • Остатки тканей в полости матки;
    • Спазм шейки на фоне отделившейся плаценты.

    Причиной кровотечения является нарушение образования тромбов в сосудах из-за выключения мышечного компонента.

    Гипотония матки после родов чаще встречается у молодых первородящих женщин младше 18 лет. Кровотечение в последовом периоде обычно вызвано нарушениями со стороны гемостаза. Развивается ДВС-сидром, при котором продукты деградации фибриногена блокируют сократительные рецепторы матки.

    Послеродовое осложнение проявляется обильным кровотечением, дряблостью стенок матки, нарушением ее ретракции. При массивной кровопотере развиваются симптомы геморрагического шока:

    • Помрачение сознания;
    • Слабость;
    • Снижение давления до критических цифр;
    • Тахикардия;
    • Выраженная бледность кожи.

    Гипотонус определяется врачом при осмотре и пальпации. Детородный орган становится вялым, дряблым, его границы «размыты», дно матки достигает пупка или находится выше его уровня. Размеры ее могут постепенно увеличиваться из-за скопления в полости свернувшейся крови. Реакция со стороны органа на любые раздражители (механические, физические, химические) негативная.

    После проведения наружного массажа тонус восстанавливается на непродолжительное время, затем снова снижается. Кровь выходит сгустками из половых путей.

    В других случаях кровотечение непрерывное, выделяется струей. При таком варианте женщина может за минуту потерять до литра крови.

    Периодическое выделение крови небольшими порциями менее критично для здоровья женщины, чем массивная кровопотеря за считанные минуты.

    Гипотонию матки следует дифференцировать от другой акушерской патологии: субинволюции тела, травматического повреждения родовых путей. При разрыве влагалища или шейки случается умеренное кровотечение, но стенка матки остается плотной.

    Выявить гипотонию во время родов несложно, поскольку все клинические признаки ярко выражены. Для определения состояния свертывающей системы назначается коагулограмма. Оценить степень кровопотери позволяет анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, эти показатели оцениваются в динамике.

    Врачом проводится ручное обследование матки. Манипуляция необходима для:

    • Оценки сократительной способности миометрия;
    • Удаления остатков последа и кровяных сгустков;
    • Определения состояния органа, целостности его стенок, наличия повреждений, опухолей.

    к содержанию ↑

    К лечению гипотонии матки приступают незамедлительно, поскольку состояние является угрожающим для жизни женщины.

    Восстановительную терапию начинают с консервативных методов, и только при отсутствии успеха прибегают к хирургическому вмешательству.

    Все манипуляции по остановке кровотечения осуществляются по определенной схеме:

    1. Мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера
    2. На живот роженицы прикладывают холод
    3. Проводят внешний массаж матки
    4. Вводятся утеротоники
    5. Массаж матки на кулаке
    6. Восполнение кровопотери с помощью внутривенных инфузий

    к содержанию ↑

    Для этого врач накладывает руки на переднюю брюшную стенку и осторожно массирует дно органа круговыми движениями. Под действием процедуры происходит сокращение и уплотнение стенок, кровотечение останавливается. Имеющиеся сгустки крови удаляют путем надавливания на тело матки. Параллельно пациентке проводится внутривенное вливание утеротоников (Окситоцин, Динопрост). Внешний массаж применяется при кровопотере свыше 300-400 мл.

    Читайте так же:  Давление у ребенка 8 лет норма

    Изображение - Гипотония и атония матки Snimok-ekrana-2017-11-19-v-16.06.55

    Используется при отсутствии результата от предыдущей процедуры и возобновившемся кровотечении. Предварительно пациентке вводится внутривенный наркоз, а половые органы обрабатываются антисептиками.

    Первоначально врач осуществляет ручное обследование полости матки для выявления возможных причин кровоточивости. Далее кулак вводится в полость матки до дна, а другой рукой массируется передняя брюшная стенка роженицы. После манипуляции возобновляется сократительная способность мышечной ткани, выделение крови прекращается.

    Для закрепления результата накладывают шов по Лосицкой. С этой целью на заднюю губу матки и через толщу всех слоев накладывается шовный материал из толстого кетгута.

    В таблице указаны лекарственные средства для остановки маточного кровотечения и очередность их применения.

    68. Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

    Гипотоническое кровотечение – кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония – полная потеря тонуса миометрия. Гипотония – это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония – пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

    1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

    2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

    3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

    Остановка гипотонического кровотечения:

    1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

    2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

    3. Холод на низ живота;

    4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

    1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

    2. Ручное обследование полости матки;

    3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

    4. Наложение поперечных швов – на переднюю и заднюю губу шейки матки – по Лосицкой (канал остается открытым);

    5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

    6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

    7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе – шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

    8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

    9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

    10. Введение резинового баллона в полость матки;

    11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

    III этапхирургическое лечение:

    1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную – на уровне внутреннего зева; яичниковую – в собственной связке яичника);

    2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

    2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

    Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

    Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

    [2]

    3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

    Принципы ле­чения в данном случае – спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

    Послеродовый гемостаз — это сложный процесс, который обеспечивает много факторов: мышечная, гемокоагуляционных, сосудистый и тканевый, способствующих ускорению тромбообразования вследствие влияния на этот процесс околоплодных вод, экстрактов плаценты и других элементов плодного яйца. С точки зрения акушерской клиники, послеродовый гемостаз обеспечивает два основных фактора: ретракция миометрия, которая приводит к сжатию, скручиванию и вовлечение в толщу мышц спиральных маточных артерий (миогенный фактор) и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, развитию которого способствуют факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы (гемокоагуляционных фактор). Надежно гемостаз достигается через 2-3 часа, когда сформируются плотные фибриновые тромбы, связанные со стенкой сосудов. Образование таких тромбов значительно снижает риск кровотечений при снижении тонуса миометрия. В первые часы тромбообразования свертки мягкие, слабо связанные с сосудами, легко отрываются от стенки и вымываются током крови при развитии гипотонии.

    Читайте так же:  Кардиотонус от гипертонии

    Маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде обусловлены нарушением сократительной деятельности матки, встречаются в 2-2,5% от общего количества родов.

    Гипотония матки — это недостаточная способность стенки матки к сокращению.

    Атония матки — это полная потеря сократительной деятельности матки.

    — Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки, которая связана с генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, недостаточностью гормонов фетоплацентарного комплекса;
    — Врожденные заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура и др..)
    — Морфологическая неполноценность матки (дистрофические рубцовые и воспалительные изменения миометрия, связанные с абортами, патологическим родам, опухолями, оперативными вмешательствами)
    — Перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие, узкий таз);
    — Тяжелая экстрагенитальная патология, приводящая к нарушению гомеостаза, сосудистого тонуса, эндокринного баланса;
    — Нарушения гемостаза, связанные с осложнениями беременности (антенетальна гибель плода и задержка его в матке, поздний гестоз, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами);
    — Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плотное прикрепление и приращение плаценты, задержка в полости матки последа или его частей;
    — Слабость родовой деятельности или ее дискоординация, неконтролируемое введение лекарственных препаратов (утеротоники), чрезмерный боль, усталость или возбуждение женщины;
    — Задержка плаценты или ее частей в полости матки.

    Наиболее благоприятным является размещение плаценты в теле матки. При ее локализации в дни и нижнем сегменте наблюдается повышенная кровотечение в родах. Более частое развитие кровотечения при размещении плаценты в дне матки, обусловленный главным образом нарушением миогенного фактора гемостаза. При локализации плаценты в нижнем отделе матки, наблюдается гиперкоагуляция с повышенным потреблением внутренних факторов свертывания крови, что приводит к нарушению микроциркуляции, гемодинамики, развития «коагулопатий потребления» и может быть причиной повышенной кровопотери.

    При патологоанатомическом и гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонической кровотечением, определяют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, очаги некроза и дистрофии мышечной ткани, кровоизлияния в толщу матки. Отек мышечных волокон, набухание и разрыхление соединительной ткани — являются одними из характерных изменений, которые нарушают сократительную деятельность матки. Эти изменения могут быть следствием акушерской, экстрагенитальной патологии, длительного и бесконтрольного стимулирования утеротоники, что приводит к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, способствует ее атонии и в дальнейшем неприятие препаратов, которые стимулируют сокращения матки.

    Клиническая картина гипотонического кровотечения состоит из следующих симптомов: кровотечение из матки непостоянна, умеренная или значительная, со свертками крови. Матка мягкая, сокращается очень плохо, ее размеры увеличиваются вследствие накопления в ее полости свертков крови. Снижается спонтанная возбудимость матки и ее реакция на все виды раздражений (фармакологические, химические, термические и механические).

    В отличие от гипотонического кровотечения, при травмах родовых путей матка плотная. При осмотре родовых путей диагностируются разрывы шейки матки, влагалища или промежности.
    При атонии матка полностью теряет спонтанную возбудимость и фармакологической реактивность. Наступает тормозная фаза парабиоза в нервном аппарате матки.

    Причины перехода гипотонии матки в атонию: нерациональное ведение родов, грубые манипуляции, передозировка утеротонических средств, продолжалась гипоксемия, продление действия вызвавших гипотонию матки.

    При несвоевременном и недостаточном лечении начального периода гипотонии матки, нарушении ее сократительной функции объем кровопотери увеличивается. Проходят изменения в системе гемокоагуляции, которые свидетельствуют о значительном использования факторов свертывания, что приводит к уменьшению числа тромбоцитов и снижение концентрации фибриногена, активности фактора VIII, протромбина и тромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности и появление продуктов деградации фибрина и фибриногена. Все это способствует быстрому прогрессированию ДВС-синдрома.

    Видео (кликните для воспроизведения).

    Состояние роженицы зависит от интенсивности и объема кровотечения, восходящего состояния организма, устойчивости гемодинамики, своевременности оказания квалифицированной помощи. При несвоевременном применении радикальных мер по остановке кровотечения быстро развиваются необратимые изменения в жизненно органах и роженицы погибают от острой кровопотери и геморрагического шока.

    Источники


    1. Константинов, Юрий Высокое и низкое давление. Простые и эффективные способы лечения / Юрий Константинов. – М.: Центрполиграф, 2013. – 160 c.

    2. Вейнер, Эд Давление крови. Вопросы и ответы / Эд Вейнер. – М.: Крон-Пресс, 2016. – 112 c.

    3. Болезни мочевых органов. Болезни сердца. Плакат. – М.: АСТ, Астрель, Харвест, 2005. – 627 c.
    Изображение - Гипотония и атония матки 34534645735234
    Автор статьи: Иван Воронков

    Позвольте представиться – Иван. Более 8 лет занимаюсь работаю семейным врачом. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать разнообразные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести как можно доступнее всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима консультация с профессионалами.

    Обо мнеОбратная связь
    Оценка 4.9 проголосовавших: 8

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here